ＳＵＭＩグループ健康保険組合

出産したときには、出産費の補助として女性被保険者には「出産育児一時金」、被扶養者である家族には「家族出産育児一時金」が支給されます。給付対象となるのは、生産・死産にかかわらず妊娠4ヶ月（85日）以上を経過したあとの出産となります。

出産育児一時金・家族出産育児一時金

1児につき　500,000円（令和5年3月31日以前の出産の場合には420,000円）支給
＊多児の場合は人数分支給

ただし、産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産した場合、
または妊娠22週目未満の出産の場合は
1児につき　488,000円（令和5年3月31日以前の出産の場合には408,000円）支給

出産育児一時金は出産後の申請・支給となるため、窓口で一時的に多額の費用を立て替え払いすることになりますが、この経済的負担を軽減する制度が取り入れられています。

＜直接支払制度＞
出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。本制度により、窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。
なお、直接支払制度に対応しているかどうかは、直接、医療機関にご確認ください。

＜受取代理制度＞
直接支払い制度を実施していない一部の小規模の医療機関等でのみの取り扱いとなりますので、事前に医療機関等にご確認ください。
出産予定の医療機関等を出産育児一時金の受取代理人とする申請書を、あらかじめ健康保険組合に提出する事で窓口での支払いが、出産育児一時金を超えた金額だけですむようになります。受取代理を申請できるのは、被保険者であって、出産育児一時金等の支給を受ける見込みがあり、かつ出産予定日まで2カ月以内の方又は出産予定日まで2カ月以内の被扶養者を有する方です。

• 直接支払制度を利用する場合・・・健康保険組合から医療機関に一時金相当額を直接支払うため、手続きは不要です。
  分娩費用が出産育児一時金の支給額に満たなかった場合は、差額が支給されます。医療機関から当組合への請求を元に差額を計算し、後日、給与口座へ振込みますので申請等の手続きは不要です。振込みまでには出産から2～3ヶ月程度お時間をいただいております。
• 受取代理制度を利用する場合・・・出産予定日まで2ヶ月以内に事前申請が必要
  「出産育児一時金（受取代理申請用）」（申請書は健保組合までご連絡ください。）
• いずれの制度も利用しない場合、海外出産の場合
  「出産育児一時金」

女性被保険者が出産したときには、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として給付金が支給されます。これを「出産手当金」といいます。

■支給される金額
休業1日につき　支給開始日以前の直近12か月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×2／3

※「標準報酬月額」とは、被保険者が会社から受ける毎月の報酬（基本給・手当などを含めた給料）を58,000円から1,390,000円までの50等級に当てはめたもの
毎月、給与から控除されている「健康保険料」を保険料額表に当てはめるとご自身の標準報酬月額が確認できます

■支給される期間
支給されるのは、出産日以前42日（双児以上の場合は98日）間、出産日後56日間のうちで仕事を休んだ日数分です。出産日は産前になります。出産日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間も支給されます。

1. 「出産手当金支給申請書」

被保険者が業務外の病気や怪我で仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために給付金が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害による病気や怪我をしたときは、労災保険の扱いとなります。

■支給の条件
支給を受けられるのは、以下の4つのすべての条件に該当したときです。

1. 病気・怪我のための療養中のとき
   病気・怪我のため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
2. 療養のために仕事につけなかったとき
   病気・怪我のために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
3. 連続3日以上休んだとき
   3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期期間といい、支給されません。
4. 給料等をもらえないとき
   給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

■支給される金額
休業1日につき　支給開始日以前の直近12か月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×2／3

• 当健保の資格取得月から支給開始月までの各月の 標準報酬月額の平均額
• 支給開始月の前年度9月30日における 当健保の全被保険者の標準報酬月額を平均した額

上記2つを比較して少ない方の額を使用して計算します。

※「標準報酬月額」とは、被保険者が会社から受ける毎月の報酬（基本給・手当などを含めた給料）を58,000円から1,390,000円までの50等級に当てはめたもの
毎月、給与から控除されている「健康保険料」を保険料額表に当てはめるとご自身の標準報酬月額が確認できます

■支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、 支給開始日から起算して１年６か月を超えても、繰り越して支給可能になります。

1. 「傷病手当金支給申請書」
2. 「前健保加入状況回答書」（初回申請のみ必須）
3. 「同意書」（初回申請のみ必須）

法改正により「マイナンバーカード」と「健康保険証」とが一体化され、2024年12月2日に「健康保険証」の新規交付は終了いたしました。
医療機関等を受診する際は、マイナ保険証（健康保険証の利用登録がされているマイナンバーカード）をご利用ください。

マイナンバーカードを健康保険証として利用するには、次の手続きが必要です。

1. マイナンバーを事業主（勤務先）経由で健康保険組合に提出（加入者全員必須）
   
   ※マイナンバーを加入している健康保険組合に提出することで、医療機関等でのオンライン資格確認が可能になります。
   マイナ保険証を所有していない方でもオンライン資格確認は行いますので、マイナンバーはご家族分も含めて必ずご提出ください。
2. マイナンバーカードの作成
   下記のマイナンバーカード総合サイトから申請してください。
   https://www.kojinbango-card.go.jp/
3. マイナンバーカードの保険証利用登録
   下記のマイナポータルから申請してください。
   https://myna.go.jp/html/hokenshoriyou_top.html

■データに基づく良い医療が受けられます
マイナ保険証を使用して医療機関等を受診した際に、自身のお薬の履歴や過去の特定健診の情報等の提供に同意すると、医師等からより多くの種類の正確な情報に基づいた総合的な診断や重複する投薬を回避した適切な処方を受けることができます。

■手続きなしで高額療養費の限度額を超える支払いが免除されます
医療機関等で高額な医療費が発生する場合でも、マイナ保険証を使うことで、患者さんが一時的に自己負担したり、限度額適用認定証の書類申請手続きをする必要がなくなります。

■医療費控除の申請が便利になります
マイナポータルから保険医療を受けた記録が参照できるため、領収証を保管・提出する必要がなく、簡単に医療費控除申請の手続きができます。

その他、厚生労働省のホームページにて詳細をご案内しておりますので、ご参照ください。
厚生労働省ホームページ「マイナンバーカードの健康保険証利用について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08277.html

マイナンバーカードが再交付されるまでの間は、「資格確認書」をご使用ください。
「資格確認書」の交付には申請が必要です。

「資格確認書（再）交付申請」

事業主（勤務先）より「被保険者資格取得届」「被扶養者異動届」の届出があったとき、届出内容を確認し、健康保険の資格情報を健保基幹システム、医療保険者向け中間サーバー等に登録し、オンライン資格確認ができるようにします。

■資格情報のお知らせ
加入者の皆さまに安心してマイナンバーカードを健康保険証としてご利用いただくために、健康保険証に紐づけられた個人番号も含め、健康保険の資格情報をご確認いただくための書類です。
令和7年4月1日以降は当健康保険組合のホームページから資格情報のお知らせが閲覧およびダウンロード可能となり、紙による交付はありません。

通知内容をご確認いただき、ご自身が認識している情報と違う情報が掲載されていないかご確認ください。通知内容に誤りがある場合には、健康保険組合までご連絡ください。
なお、資格情報のお知らせだけでは医療機関等で保険診療は受けられません。

■資格確認書
マイナ保険証を所有していない方に交付いたします。健康保険証の代替となるもので、資格確認書のみで医療機関で保険診療を受けられます。

保険医療機関等で診察を受ける場合は、次のいずれかを窓口で提示してください。マイナ保険証等を提示することで、保険診療分（医療費）を一部負担するだけで受診することができます。

■マイナ保険証（健康保険証の利用登録がされているマイナンバーカード）
医療機関でマイナ保険証の読み取りができない等の例外的な場合に、下記いずれかを提示することで保険診療が受けられます。

• マイナ保険証＋資格情報のお知らせ
• マイナ保険証＋マイナポータルの資格情報確認画面

■資格確認書

新規交付終了前に交付した健康保険証は、経過措置期間の令和7年12月1日まで使用可能でしたが、令和7年4月1日付、健康保険組合の名称変更によりご使用いただくことができなくなりました。

マイナンバーを加入している健康保険組合に提出することで、医療機関等でのオンライン資格確認が可能になります。
マイナ保険証を所有していない方でもオンライン資格確認は行いますので、マイナンバーはご家族分も含めて必ずご提出ください。

当健康保険組合のホームページにある「電子申請」から交付申請してください。

「資格確認書（再）交付申請」

結婚・離婚等で氏名に変更が発生した時は、すみやかに下記の書類に必要事項を記入し、勤務先人事部門経由で健康保険組合へ届け出てください。
有効期限内の資格確認書をお持ちの場合には、一緒にご提出ください。

※マイナ保険証（マイナンバーカード）は健康保険組合へのご提出は不要です。
マイナ保険証の氏名等の変更手続きはお住まいの自治体にご確認ください。

「健康保険被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）届」

医療費の自己負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた額について健康保険組合で算定し、後日、会社へ届出されている給与振込口座へ振込します。（被保険者名義の口座になります。）
被保険者、被扶養者による申請書の提出は必要ありません。
医療機関等からの請求をもとに算定を行うため、振込みの時期は、おおよそ診察を受けた月の3～4か月後の月末になります。
医療機関等からの請求遅れや再審査の申し出がなされた場合は振込みまでにお時間がかかることがあります。

一定額（自己負担額）とは？

【70歳未満の自己負担限度額】

【70歳以上の自己負担限度額】

高額療養費の算定は、（1）各診療月（2）1人ごと（3）各医療機関ごと（入院・外来別、医科・歯科別など）に行われます。

自己負担が限度額を超える場合は、事前に健康保険組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関での支払いは自己負担限度額までで済みます。
マイナ保険証を利用すれば、事前の申請は不要で認定証が無くても限度額を超える支払いが免除されます。

1. 「限度額適用認定証交付申請書」

【注意事項】

• 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。
• 限度額適用認定証の交付が必要な月の初日以降の交付となります。
• 有効期限後は必ず限度額適用認定証を健康保険組合まで返却してください。
• 有効期限後も限度額適用認定証が必要な場合は再度申請書を提出してください。

【送付先】
〒151-0051?東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト3階
ＳＵＭＩグループ健康保険組合 宛

オンライン資格確認を導入している医療機関等は厚生労働省HPで公開しています。
→マイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関・薬局について
→マイナンバーカードの保険証利用について

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

1. 世帯合算の特例
   同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。
   

   区分	一定額（自己負担限度額）
   標準報酬月額83万円以上	252,600円+（医療費-842,000円）×1%
   標準報酬月額53万円～79万円	167,400円+（医療費-558,000円）×1%
   標準報酬月額28万円～50万円	80,100円+（医療費-267,000円）×1%
   標準報酬月額26万円以下	57,600円
   市町村民税非課税者	35,400円

2. 多数該当の場合の特例
   1年（直近12ヶ月）の間に同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には4ヶ月目からは自己負担限度額が低額に設定されます。

   区分	一定額（自己負担限度額）
   標準報酬月額83万円以上	140,100円
   標準報酬月額53万円～79万円	93,000円
   標準報酬月額28万円～50万円	44,400円
   標準報酬月額26万円以下	44,400円
   市町村民税非課税者	24,600円

3. 特定疾病の場合の特例
   血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払が1ヶ月10,000円で済みます。
   ただし、人工透析を必要とする患者の標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
   特例を受けるためには、健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。

1. 「特定疾病療養受療証交付申請書」

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められています。被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。家族を被扶養者としたいときは、下記の書類に必要事項を記入し、必要書類を添えて、原則5日以内に会社経由で健康保険組合に申請してください。

健康保険法等の一部が改正され、2020年4月1日より被扶養者の認定要件に「日本国内に住所を有すること」が追加されました。
ただし例外として、留学生や海外赴任に同行する家族などこれまで日本で生活しており渡航目的より今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められる場合は、日本に住所（住民票）がなくても国内居住要件を満たしていると判断されます。

• 日本国内に住所（住民票）があること
  ※ただし「医療滞在ビザ」「観光・保養を目的とするロングステイビザ（最長1年）」で日本に滞在する外国籍の方は、健康保険法の適用除外のため日本国内に住所（住民票）があっても被扶養者に認定できません。
• 日本国内に住所（住民票）はないが、日本国内に生活の基礎があると認められること
  ※ビザなどで状況確認のうえ、国内居住要件の例外として認められます。

※確認書類が外国語で作成されている場合は、その書類に加え、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付してください。

被扶養者となるためには、主として被保険者の収入によって生活していることが必要です。扶養の認定基準としては、被扶養者となる人の年間収入が130万円（60歳以上の方または障害厚生年金の受給要件に該当する障害者は180万円）未満で、被保険者の収入の2分の1未満であることとされています。
ご家族が「被扶養者」として申請可能かどうか確認チャートにてご確認下さい。

→「被扶養者認定確認チャート」

1. 「被扶養者（異動）届」
2. 「被扶養者調書」
3. 「被扶養者認定提出書類一覧表」に記載されている書類を添付
4. 「遅延理由書」（1ヶ月以上遡って認定を希望する場合）

異動があった日から5日以内に届出をお願いします。1ヶ月以上遡って認定を希望する場合には、遅延理由書を必ず添付してください。

就職や別居、死亡などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が、被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は、被扶養者からはずす手続きが必要です。下記の書類に必要事項を記入し、原則5日以内に人事部経由で健康保険組合に提出してください。

1. 「被扶養者（異動）届」

※有効期限内の資格確認書をお持ちの場合には、一緒にご提出ください。

被保険者、被扶養者がマイナ保険証等を提示できず治療費を全額自己負担した場合や、コルセットや小児用眼鏡を購入した時など、後から給付金の払い戻しを受けられる場合があります。このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。
申請の際に必要な添付書類については、以下の通りです。

• 医療機関で支払った領収書（原本）
• 診療報酬明細書／レセプト（原本）

• 医師の証明書
• 領収書（原本）
• 治療用装具の写真（靴型装具のみ）

→小児弱視等の治療用眼鏡保険適用について
→治療用装具を作成した際の療養費について

1. 「療養費支給申請書」

はり・きゅう治療、あんま一定の要件を満たす場合、「療養費」として健康保険の対象になります。一定の要件と申請の際に必要な添付書類については、以下の通りです。

神経痛、リュウマチ、五十肩、腰痛症などの慢性的な痛みのある場合で、医師による適当な治療手段がなく医学的な見地から、医師が施術を認め同意したとき

筋麻痺、関節拘縮などで、医療上マッサージが必要であると医師が同意したき
※疲労回復や慰安目的などのマッサージは健康保険対象とりません

療養費支給申請書（はり・きゅう）または療養費支給申請書（あんま）

＜添付書類＞

• 医師の証明書
• 領収書（原本）

退職や勤務時間の短縮等で当組合を脱退した場合（当組合の資格を喪失したとき）には、有効期限内の資格確認書をお持ちの場合には、被扶養者分も含めてすべて速やかに返納してください。

※不当利得の返還請求（資格喪失後の医療機関受診等）
資格喪失日以降に、当組合の資格確認書等を使用した場合（医療機関を受診した等）は、不当利得（資格喪失後も当組合からの保険給付をうけている）となり、当組合が負担した費用を返還していただくことになります。

退職の日まで継続して2ヵ月以上被保険者であった人が、健康保険の被保険者資格を喪失した後に最長2年間、継続して当健康保険組合の被保険者となれる制度です。
在職中に被保険者であったときと同様の保険給付を受けることができますが、傷病手当金、出産手当金については支給されません。
（＊退職時に継続給付の要件を満たしている場合は支給されます。）

※加入の際の注意事項（以下予めご理解いただいたうえで、加入を検討してください。）

• 被保険者が喪失時に任意に継続を希望して取得する資格ですので、届出・保険料の納付などの義務は加入者自らが負うこととなります。
• 条件によっては国民健康保険料（税）の方が安くなる場合があります。制度や保険料の詳細は当健康保険組合ではわかりかねますので、お住まいの市区町村の国民健康保険課へお尋ねください。

資格を失った日（退職日の翌日）より２０日以内に当健康保険組合へ申請してください。
手続き完了後、保険料納付書を送付いたします。

1. 「任意継続被保険者資格取得申出書」

任意継続被保険者の保険料は退職したときの標準報酬月額に、当健康保険組合の保険料率を乗じた額となります。
また、在職中は、事業主と被保険者が折半で保険料を納めていましたが、退職後に加入する任意継続では全額自己負担となり、40歳以上 65歳未満の人は介護保険料も全額負担します。（令和４年４月改訂）

保険料の納付方法は、当健康保険組合指定の金融機関口座への振込のみになります。振込は金融機関窓口の他、ＡＴＭやインターネットバンキングの利用も可能です。（振込先は納付書に記載）

マイナ保険証を所有していない方で、新しい資格確認書が届くまでの間、医療機関にかかった場合は、任意継続手続き中である旨を伝えて新しい資格確認書が交付された時点で医療機関へ提示してください。

＜初回の保険料＞
健康保険組合が指定した期日（納付書に記載）までに納付してください。期日までに入金されない場合は申請がなかったものとみなされます。

＜２回目以降の保険料＞
当月分保険料は、その月の10日までに納付してください。また前納制度もあり、半年単位、１年単位で納める場合は割引となります。

• 加入期間（２年間）が満了したとき
• 保険料を納付期日までに納めなかったとき
• 再就職をして他の健康保険の被保険者となったとき
• 任意継続被保険者が死亡したとき
• 船員保険・後期高齢者医療の被保険者となったとき
• 任意継続被保険者でなくなることを申し出たとき
  ※被保険者でなくなることを申し出た場合、その申し出が受理された日の属する月の翌月１日に任意継続被保険者の資格を喪失することとなります。

1. 「任意継続資格喪失申出書」

被保険者が死亡したときは、扶養されていた遺族に「埋葬料（費）」が支給されます。また、被扶養者である家族が死亡したときには、被保険者に「家族埋葬料（費）」が支給されます。

• 「埋葬料（費）支給申請書」