各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしました。
1ページごとA4サイズの用紙に印刷してご使用ください。
（出産手当金支給申請書・傷病手当金支給申請書はA3用紙に2ページ印刷も可）
(※Adobe Acrobat Reader をお持ちでない方は、
こちらからダウンロードしてお使い下さい。)
各種申請用紙に記入する「被保険者等記号・番号」の確認方法は、
こちらをご参照ください。
● 健康保険資格・適用／給付関係
| 事項 | 提出書類 | 届出書 申請書 |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 扶養家族が増えたとき、減ったとき | 被扶養者（異動）届 【扶養に入れるとき】 |
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| 被扶養者状況調査書 【扶養に入れるとき】 |
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| 遅延理由書 | |
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| 被扶養者（異動）届 【扶養からはずすとき】 |
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| 氏名が変わったとき | 氏名変更届 | |
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| 子供が生まれたとき | 出産育児一時金請求書 | |
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| 出産育児一時金請求書 （受取代理） |
※健保へお問い合わせください | ||
| 子供を生むために、仕事を休んだとき | 出産手当金支給申請書 | |
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| 病気やけがで会社を休んだとき | 傷病手当金支給申請書 | |
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| 前健保加入状況回答書 （初回申請のみ必須） |
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| 同意書（初回申請のみ必須） | |
― | |
| 死亡したとき | 埋葬料（費）支給申請書 | |
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| 保険証をなくしたり破損したとき | 被保険者証／高齢受給者証／資格確認書 滅失・毀損届 | |
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| 資格確認書をなくしたり破損したとき | 資格確認書（再）交付申請 （電子申請） |
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― |
| 治療費を立替払いしたとき／治療用装具を作成したとき | 療養費支給申請書 | |
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| 診療内容明細書 | |
― | |
| 海外で治療を受けたとき | 療養費支給申請書 | ※健保へお問い合わせください | |
| 診療内容明細書（海外） | |
― | |
| 診療内容明細書（海外歯科） | |
― | |
| はり・きゅう治療を受けたとき | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
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| あんま治療をうけたとき | 療養費支給申請書（あんま） | |
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| 退職後も引き続きＳＵＭＩグループ健康保険組合の被保険者になるとき | 任意継続被保険者資格取得申出書 | |
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| 任意継続被保険者の資格を失うとき | 任意継続資格喪失申出書 | |
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| 入院等で医療費が高額になるとき | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | |
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| 特定疾病に該当するとき | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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● その他
| 事項 | 提出書類 | 届出書 申請書 |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 出産指導書（妊婦向け籍）の配付を希望するとき | 出産指導（妊婦向け籍）配付申込書 | |
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| インフルエンザ予防接種を受けたとき | インフルエンザ予防接種費用 補助金請求書 |
準備中 | 準備中 |
| 歯科健診を受けたとき | 歯科健診補助金請求書 | 準備中 | 準備中 |
下記書式はＳＵＭＩグループ健康保険組合(info@sumigp-kenpo.com)までお問い合わせください。
- 第三者行為による傷病の医療費関係一式
- 移送費支給申請書
- 海外療養費関係一式
