各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしました。
1ページごとA4サイズの用紙に印刷してご使用ください。
（出産手当金支給申請書・傷病手当金支給申請書はA3用紙に2ページ印刷も可）
(※Adobe Acrobat Reader をお持ちでない方は、
こちらからダウンロードしてお使い下さい。)
各種申請用紙に記入する「被保険者等記号・番号」の確認方法は、
こちらをご参照ください。
● 健康保険資格・適用／給付関係
| 事項 | 提出書類 | 届出書 申請書 |
記入例 | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 扶養家族が増えたとき、減ったとき | 被扶養者（異動）届 【扶養に入れる とき】 |
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● 在籍者： 会社の人事部門 ● 任意継続被保険者： ＳＵＭＩグループ健康保険組合 |
| 被扶養者状況調査書 【扶養に入れる とき】 |
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| 遅延理由書 | |
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| 被扶養者（異動）届 【扶養からはずす とき】 |
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| 氏名が変わったとき | 氏名変更届 | |
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● 在籍者： 会社の人事部門 ● 任意継続被保険者： ＳＵＭＩグループ健康保険組合 |
| 子供が生まれたとき | 出産育児一時金 請求書 |
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ＳＵＭＩグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 ５－２３－５代々木イースト |
| 出産育児一時金 請求書 （受取代理） |
※健保へお問い合わせください | |||
| 子供を生むために、仕事を休んだとき | 出産手当金 支給申請書 |
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在籍する会社の人事部門 |
| 病気やけがで会社を休んだとき | 傷病手当金 支給申請書 |
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● 在籍者： 会社の人事部門 ● 任意継続被保険者： ＳＵＭＩグループ健康保険組合 ● 資格喪失者： ＳＵＭＩグループ健康保険組合 ※資格喪失者の方でも申請期間に在籍期間が含まれている場合は会社の人事部門へ送付してください |
| 前健保加入状況 回答書 （初回申請のみ 必須） |
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| 同意書 （初回申請のみ 必須） |
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| 死亡したとき | 埋葬料（費）支給 申請書 |
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在籍する会社の人事部門 |
| 資格確認書等をなくしたり破損したとき（再交付不要） | 被保険者証／高齢受給者証／資格確認書 滅失・毀損届 | |
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在籍する会社の人事部門 |
| 資格確認書をなくしたり破損したため、再交付が必要なとき | 資格確認書 （再）交付申請 （電子申請） |
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― | ＳＵＭＩグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 ５－２３－５代々木イースト |
| 治療費を立替払いしたとき／治療用装具を作成したとき | 療養費支給申請書 | |
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| 診療内容明細書 | |
― | ||
| 海外で治療を受けたとき | 療養費支給申請書 | ※健保へお問い合わせください | ||
| 診療内容明細書 （海外） |
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― | ||
| 診療内容明細書 （海外歯科） |
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― | ||
| はり・きゅう治療を受けたとき | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
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| あんま治療をうけたとき | 療養費支給申請書（あんま） | |
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| 退職後も引き続きＳＵＭＩグループ健康保険組合の被保険者になるとき | 任意継続被保険者 資格取得申出書 |
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| 任意継続被保険者の資格を失うとき | 任意継続資格 喪失申出書 |
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| 入院等で医療費が高額になるとき | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | |
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| 特定疾病に該当するとき | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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● その他
| 事項 | 提出書類 | 届出書 申請書 |
記入例 | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 出産指導書（妊婦向け籍）の配付を希望するとき | 出産指導（妊婦向け籍）配付申込書 | |
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ＳＵＭＩグループ健康保険組合 |
| インフルエンザ予防接種を受けたとき | インフルエンザ予防接種費用 補助金（電子申請） |
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下記書式はＳＵＭＩグループ健康保険組合(info@sumigp-kenpo.com)までお問い合わせください。
- 第三者行為による傷病の医療費関係一式
- 移送費支給申請書
- 海外療養費関係一式
